L’affaire du Boeing 737 MAX et de ses défauts de conception pourra être noyée dans le séisme majeur que vont assurément constituer les années du début de cette décennie pour l’aviation civile.
Et l’avion est en principe sur les rails pour redémarrer, autorisé par la FAA (Federal Aviation Administration).
Toutefois, des secousses continuent pour la FAA :
En écho aux témoignages de Paul Jorion sur le déroulement des choses à l’intérieur du système financier en crise, on en apprend ces jours-ci sur les états d’âmes internes de ladite FAA par le récit d’un dénommé Jacobsen à la veille de prendre sa retraite, et torturé par une dose de mauvaise conscience.
Le mode d’emploi des managers semble être, à la lumière de ce témoignage, d’écarter les anciens et les respectables. Cela sans doute pour éviter l’opprobre moral d’un parent désapprouvant ceux à qui il a enseigné. Dans une direction un peu différente, l’attitude des chefs de la FAA est l’application d’un « art d’esquiver ».
Se peut-il que cet art soit genré ? C’est en tout cas ce qu’on dit aujourd’hui dans les formations professionnelles sur le genre.
D’où l’accusation faites aux femmes d’être « rugueuses » quand elles ne se prêtent pas à cet art d’esquiver. Est-ce aussi parce que la culture dans sa part matérielle , assumée par les femmes en majorité (« faire tourner la maison ») fournit un retour d’expérience contre lequel l’esquive est vaine, tandis que dans sa part intellectuelle (« assumée », etc.), l’esquive est valorisée comme forte d’intellection : déplacer le problème, renommer pour évacuer au rang N-1 la difficulté non résolue au rang N, etc. ?
Et au fond, c’est à cela qu’excelle la finance : circulation des reconnaissance de dettes, la forme métaphysique de l’esquive, ce que je dois est compensable par la transmission à mon créancier d’une autre dette qui … etc..
Pour revenir sur Terre, disons que cela est à relire dans 5 ans, suivant les évolutions des deux géants Boeing et Airbus, et suivant ce que le monde aura décidé autour de la « flygskam » post-thunbergienne.
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Un ingénieur de sécurité de la FAA rend publique le [douteux] suivi du Boeing 737 MAX par l’agence
7 mars 2021 à 6 h
Poussé par sa foi et ses remords, l’ingénieur de sécurité de la FAA Joe Jacobsen rend publiques ses inquiétudes concernant la certification par la FAA du Boeing 737 MAX. (Steve Ringman / The Seattle Times)
|| Dominic Gates, Journaliste du Seattle Times spécialisé dans l’aérospatiale ||
Hanté par les deux crashs mortels de Boeing 737 MAX et le rôle de son agence dans l’approbation de l’avion, Joe Jacobsen, ingénieur sécurité de la Federal Aviation Administration (FAA), témoigne pour donner aux familles des victimes « un compte rendu de première main de ce qu’est la vérité ».
Dans une lettre détaillée envoyée le mois dernier à une famille qui a perdu sa fille [américaine] dans le second crash du MAX en Ethiopie il y a deux ans cette semaine, et dans des interviews avec le Seattle Times, Jacobsen a donné le premier témoignage personnel d’un initié sur la réponse de l’agence fédérale de sécurité aux crashs du Boeing 737 MAX.
Jacobsen aurait dû être parmi les spécialistes de la FAA qui examinaient le nouveau logiciel de contrôle de vol critique du MAX lors de sa certification initiale, laquelle était en grande partie contrôlée par Boeing. Il est convaincu que lui et d’autres ingénieurs de la FAA auraient signalé ses graves défauts de conception. Il n’a eu l’occasion de le faire qu’après le premier crash en Indonésie, fin 2018.
Il pense que des mises à jour supplémentaires du système sont nécessaires au-delà de la correction de Boeing pour le MAX, qui a été approuvée [« bénie »] par la FAA et d’autres régulateurs.
Et M. Jacobsen soutient que l’avion serait plus sûr si Boeing retirait tout simplement le nouveau logiciel – le Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS) – qui a mal tourné lors des deux crashs qui ont fait 346 morts.
Jacobsen appelle également au remplacement de certaines personnes aux « plus hauts niveaux de la direction de la FAA », qu’il blâme pour avoir créé une culture trop soucieuse de répondre aux exigences de l’industrie.
Dans sa lettre et son interview, M. Jacobsen a également décrit de manière plus approfondie que ce qui avait été rapporté précédemment comment un problème de système d’accélérateur automatique a pu contribuer à l’accident survenu en Éthiopie en mars 2019.
Boeing et la FAA ont déclaré dans des déclarations séparées qu’ils pensent que le MAX est fixe et sûr, et que les régulateurs du monde entier ont validé cette conclusion.
Jacobsen, 59 ans, est un spécialiste de la sécurité à la FAA, qui avait auparavant passé plus de dix ans chez Boeing.
Dans les mois qui ont suivi le second crash, Jacobsen a fait part de ses préoccupations à ses responsables de la FAA et au bureau de l’inspecteur général du ministère des transports. Il les a également communiquées aux commissions de la Chambre et du Sénat qui ont ensuite publié des rapports d’enquête cinglants et rédigé la loi de réforme de la FAA adoptée en décembre.
Cette année, stimulé par un engagement nouveau et intense envers le christianisme, regrettant de ne pas s’être montré plus affirmatif en interne avant le second crash, et mû par la colère et la frustration des familles des personnes décédées, Jacobsen a décidé que cela ne suffisait pas.
Avant de prendre sa retraite de la FAA à la fin de ce mois, il a raconté son expérience MAX dans une lettre du 8 février aux parents de Samya Rose Stumo, un Américain de 24 ans qui est mort sur le vol ET302 d’Ethiopian Airlines.
« J’ai ressenti une forte conviction que je devrais aider à panser les blessures des familles des victimes des crashs du 737 MAX », a-t-il écrit.
Outre les fonctionnaires qui défendent l’agence, M. Jacobsen est le premier employé actuel de la FAA à parler de ce qui a mal tourné dans la certification du MAX. En partageant pour la première fois ses inquiétudes avec la presse, il risque de compromettre ses perspectives d’emploi après la FAA.
Un point de vue d’initié sur la certification MAX
Jacobsen, l’ingénieur le plus expérimenté du bureau local de la FAA en matière de maniement et de performances des avions, aurait été profondément impliqué dans l’évaluation du MCAS si Boeing l’avait correctement identifié auprès de la FAA comme un nouveau système critique.
Cette identification aurait stimulé la rédaction d’un « document de réflexion » pour évaluer et expliquer les détails aux autorités de réglementation du monde entier.
Une semaine après l’accident du Lion Air le 29 octobre 2018, M. Jacobsen a reçu un courriel d’un collègue lui demandant s’il existait un document de réflexion sur le MCAS.
« C’est la première fois que j’ai entendu parler du MCAS », a-t-il écrit. « Nous n’avions pas de document de travail, et si nous en avions eu un, j’aurais été l’ingénieur responsable de fournir le contenu technique et de commenter un tel document.
Lorsqu’il a jeté un coup d’œil au système, M. Jacobsen s’est dit « choqué de découvrir que l’avion avait été conçu et certifié pour n’utiliser qu’une seule entrée AOA (angle of attack) pour une fonction critique de vol ».
Si on lui en avait donné l’occasion lors de la certification initiale, il est certain que lui et « 6 à 8 de nos ingénieurs les plus expérimentés du bureau de Seattle » auraient identifié cela comme un grave défaut de conception car il y a « une longue histoire de défaillances des capteurs d’AOA ». Au lieu de cela, Boeing a minimisé le MCAS et a gardé pour lui les détails de son évaluation.
« Si nous soulignons que le MCAS est une nouvelle fonction, il pourrait y avoir un plus grand impact sur la certification et la formation », peut-on lire dans le compte-rendu d’une réunion de Boeing de juin 2013 documentée dans une enquête de la Chambre des représentants américaine.
Et donc, a écrit Jacobsen, « aucun d’entre nous n’a été informé de la conception originale et la plupart des aspects ont été délégués à un petit nombre d’ingénieurs de Boeing pour approbation ».
Pourtant, Boeing lui-même n’a pas saisi le danger du système.
Michael Teal, ingénieur en chef du 737 MAX, a témoigné au Congrès qu’il n’a appris qu’après l’accident de Lion Air que le MCAS ne dépendait que d’un seul capteur.
Le problème de l’accélérateur automatique (autothrottle)
Les instructions que Boeing et la FAA ont données aux pilotes immédiatement après le premier crash – instructions que les pilotes éthiopiens ont essayé de suivre – ont été fortement critiquées.
La procédure de Boeing a omis de souligner que les pilotes doivent remonter électriquement le nez du jet [en pratique, manœuvrer les volets « stabilisateurs horizontaux » de la queue] avant de toucher les interrupteurs de coupure pour arrêter le fonctionnement du MCAS.
La lettre de Jacobsen ajoute du nouveau sur l’inadéquation de ces instructions : Il n’est pas fait mention d’un problème avec l’automate « autothrottle » – le système automatisé qui contrôle la poussée des moteurs – qui augmente la vitesse excessive du jet et rend impossible de remonter manuellement le nez du jet.
Selon le rapport d’enquête intérimaire publié il y a un an, le capteur d’angle d’attaque défectueux du vol ET302, avant même qu’il ne déclenche le MCAS pour pousser l’avion en piqué, a perturbé les autres relevés d’altitude et de vitesse du capteur.
Enregistrant l’avion comme étant toujours en dessous de 800 pieds au-dessus du sol même après qu’il ait franchi ce seuil, le calculateur du jet a fait en sorte que l’automate maintienne la pleine poussée de décollage pendant 16 secondes alors qu’il aurait dû réduire la puissance pour la phase de montée.
Plus important encore, quelques secondes plus tard, les pilotes ont fixé la vitesse cible du jet à 238 nœuds, mais l’automate n’a pas suivi.
Toujours à cause du capteur défectueux sur la gauche, l’ordinateur de vol a détecté l’écart entre les valeurs de vitesse gauche et droite et a signalé les données comme non valides. Incapable de valider la vitesse de l’avion, l’ordinateur a cessé d’envoyer les instructions de poussée à l’automate.
En conséquence, les moteurs sont restés à la poussée maximale pour le reste du vol fatal.
L’avion a finalement dépassé la vitesse maximale de conception du 737, soit 340 [plutôt 540 ?] nœuds. Cela a tellement augmenté les forces sur la queue du jet [les stabilisateurs sus-cités] que les pilotes ne pouvaient pas la bouger manuellement.
Certains pilotes ont reproché à l’équipage éthiopien d’avoir permis à l’avion de prendre autant de vitesse.
Jacobsen se souvient de sa colère en écoutant le député Sam Graves, du Missouri, déclarer lors d’une audition à la Chambre des Communes en mai 2019 que les pilotes formés aux Etats-Unis auraient été capables de gérer l’urgence.
L’équipage éthiopien aurait en effet dû remettre les gaz manuellement. Mais apparemment, ils ont été désorientés par la cacophonie des alertes qui se sont déclenchées. Ces alertes ne comprenaient pas d’avertissement d’autothrottle pour indiquer qu’il avait cessé de répondre à leur réglage de vitesse.
Boeing a déclaré que pour ce genre d’urgence, il compte sur les pilotes pour exécuter par cœur une check list standard qui comprend une instruction de débrayer l’automate authothrottle.
La FAA, dans un communiqué, a déclaré que cette check list dit aux pilotes « de couper tous les systèmes automatiques, y compris le pilote automatique et l’automate ».
Les pilotes d’ET302 ont cependant immédiatement sauté à l’étape de la check list que Boeing a souligné dans son bulletin après le crash de Lion Air : actionner les interrupteurs de coupure pour empêcher le MCAS de pousser le nez du jet en bas. Dans leur empressement à le faire, ils n’ont pas d’abord ramené le nez vers le haut avec les interrupteurs électriques et n’ont pas débrayé l’automate authothrottle.
Et Jacobsen souligne que la directive d’urgence de la FAA après le crash de Lion Air énumère [bien] la procédure que les pilotes doivent suivre – mais omet l’instruction sur l’automate autothrottle et ne mentionne pas qu’il pourrait mal fonctionner.
« Je pense qu(il y a eu un raté [a miss] », a déclaré Jacobsen. « Je pense que personne n’a reconnu que le dysfonctionnement de l’angle d’attaque pourrait également perturber l’automate autothrottle ».
Dans une interview, le capitaine John Cox, un pilote chevronné et fondateur de Safety Operating Systems, une société de conseil en sécurité aérienne basée à Washington, a qualifié ce comportement de l’accélérateur automatique de l’ET 302 de « défaillance difficile à détecter ».
« Échouer de cette façon et ne pas le dire à l’équipage, ça me dérange. Les humains ne sont pas doués pour détecter les omissions », a déclaré M. Cox. « C’est une omission importante. »
Le capitaine Chesley « Sully » Sullenberger, le célèbre pilote de l’urgence « Miracle on the Hudson » de 2009, a convenu que Boeing et la FAA ont fourni aux pilotes des informations inadéquates après l’accident de Lion Air, y compris un manque d’avertissement sur le problème de l’automate.
L’équipage de l’ET302 « a bien pris des mesures positives pour fixer une vitesse raisonnable, mais le système n’a pas commandé cette vitesse et ne leur a pas dit », a déclaré M. Sullenberger.
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